引言

• 定义
  • 胆道癌包括胆囊癌、胆管癌和壶腹腺癌
• 流行病学
  • 发病率：全球男性2.1/10万人年，女性2.4/10万人年；法国男性2.1/10万人年，女性1.4/10万人年
  • 高发地区：胆管癌在东南亚，胆囊癌在印度北部和南美洲西部
  • 危险因素：胆石症、亚洲的胆道疾病、胆管慢性炎症、非酒精性脂肪性肝炎代谢综合征、吸烟、乙肝和丙肝慢性感染、肝硬化
  • 预后：较差，过去30年无显著改善

诊断与分期

• 分类
  • TNM - AJCC - UICC分类：胆管癌（肝内、肝门周围、远端）、胆囊癌、壶腹腺癌
  • Bismuth - Corlette分类：评估肝门周围胆管癌可切除性
  • XY分类：区分肝门周围胆管癌类型X和Y
• 诊断与治疗前检查
  • 影像学：增强胸腹部盆腔CT、增强肝脏MRI、胆管造影MRI、18F - FDG - PET、内镜超声
  • 病理诊断：肝内胆管癌经皮活检；肝门周围/远端胆管癌经胆管刷检、活检或胆汁抽吸，必要时胆管镜检查
  • 血清生物标志物：CA19.9、CEA、CA125，良性胆道梗阻时也可升高
  • 鉴别诊断：与其他部位腺癌转移、肝细胞癌、肝内胆管癌鉴别，免疫组化有帮助
  • 家族易感性检测：BRCA基因或错配修复缺陷（MMR）基因突变的遗传性形式，不推荐系统筛查

局部/局部区域疾病管理

• 新辅助治疗
  • 目前应限于临床试验
  • 初始不可切除的肝内胆管癌治疗有效后，多学科团队再讨论手术
• 手术
  • 目标：RO切除，保留足够剩余肝脏体积
  • 技术：不同解剖亚型手术方式不同，如肝内胆管癌切除+淋巴结清扫，肝门周围胆管癌根据类型手术，远端胆管癌胰十二指肠切除术
  • 预后因素：淋巴结侵犯、大血管侵犯、切缘显微镜下侵犯
  • 胆囊癌：不同分期手术方式不同，T1b - T2期早期再切除可降低复发风险、提高生存率
• 经皮肿瘤消融技术
  • 仅考虑用于单个（或少数）、小（<3cm）肝内胆管癌病变
• 肝移植
  • 不可切除的肝门周围胆管癌，可考虑遵循Mayo Clinic术前方案后进行

辅助治疗

• 辅助化疗：亚洲BCAT和法国PRODIGE 12随机试验未证明吉西他滨和吉西他滨-奥沙利铂可改善无复发生存期和总生存期；英国BILCAP试验显示卡培他滨辅助治疗有总生存获益；韩国STAMP试验未证明CISGEM优于卡培他滨；日本ASCOT试验显示S-1可改善总生存期
• 辅助放疗或放化疗：尚无前瞻性随机试验；两项荟萃分析显示放化疗（和化疗）优于单纯放疗；单臂II期试验评估吉西他滨 - 卡培他滨联合化疗后卡培他滨放化疗，R1切除后获益似乎更大

局部晚期（不可切除）和转移性疾病管理

• 胆道引流
  • 黄疸症状或抗肿瘤治疗前需要时，内镜和/或经皮引流
• 分子肿瘤分析
  • 一线治疗时系统分析，识别MSI/dMMR、HER2、可靶向突变、可靶向融合/重排
• 一线治疗
  • 考虑参加临床试验
  • 体能状态0 - 1：CISGEM + 度伐利尤单抗或帕博利珠单抗；有禁忌时选择GEMOX或CAPOX
  • 体能状态2：单药吉西他滨（或CISGEM）
  • 肝功能改变或体能状态3 - 4：仅最佳支持治疗
• 二线及以后治疗
  • 考虑参加临床试验
  • 可靶向肿瘤分子改变：IDH1突变用艾伏尼布；FGFR2融合/重排用培米加替尼、福替替尼；HER2扩增/过表达用多种药物；BRAFV600E突变用达拉非尼 + 曲美替尼；MSI/dMMR用帕博利珠单抗；KRASG12C突变用阿达格拉西布；NTRK融合用拉罗替尼
  • 无可靶向肿瘤分子改变：体能状态0 - 1用FOLFOX或mFOLFIRI；体能状态2用单药氟嘧啶；肝功能改变或体能状态3 - 4仅最佳支持治疗
• 二次切除/消融
  • 初始不可切除疾病治疗有效后讨论
• 姑息手术
  • 肉眼不完全切除无姑息作用
  • 手术胆道改道不优于内镜或经皮胆道引流，非手术引流技术应优先考虑
• 内镜手术
  • 有胆道梗阻症状或开始抗肿瘤治疗前需进行胆道引流
  • 经内镜逆行胰胆管造影是理想的支架置入方法
  • 内镜射频消融可用于支架置入困难或早期肿瘤支架阻塞情况
• 姑息（放）化疗
  • 尚无随机对照试验证明放疗、近距离放疗或放化疗比单纯胆道引流有生存获益
  • 高剂量低分割质子束治疗和立体定向体部放疗有一定疗效
• 肝动脉内治疗
  • 可作为不可切除肝内胆管癌的一线治疗或全身治疗进展后治疗
  • 唯一可用的随机试验显示肝动脉化疗栓塞联合全身化疗有优势
  • 钇90微球选择性内放射治疗在法国有报销标准
• 全身治疗
  • 一线化疗和免疫治疗：顺铂 - 吉西他滨联合方案优于吉西他滨单药；部分三联化疗方案未显示出优于CISGEM；免疫治疗联合CISGEM有总生存获益
  • 二线及以后化疗：ABC - 06研究显示FOLFOX方案有一定疗效；不同二线化疗方案疗效比较结果不一
  • 分子分析和个体化治疗：建议对晚期胆管癌进行系统分子肿瘤分析；可检测的基因改变及匹配的靶向治疗包括IDH1、FGFR2、HER2、MSI/dMMR、NTRK、RET、BRAF、KRAS等

随访和长期考虑

• 重复血清肿瘤标志物测定用于随访的价值未得到证实
• 根治性切除后无标准监测方案，可定期进行临床检查和影像学检查